Ieri NEJM ha pubblicato la prima analisi genetica sulla suscettibilità ad ammalare in modo grave di COVID-19 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2020283?query=TOC). Gli autori hanno trovato un’associazione con un loco genico che corrisponde anche alla localizzazione dei geni deputati ad esprimere i nostri gruppi sanguigni. L’analisi effettuata suggerisce fortemente che il gruppo A è quello con il rischio maggiore di ammalare di forme gravi di COVID-19, mentre il gruppo 0 è quello che ha il rischio più basso. Ma non bisogna lasciarsi prendere dal panico per questa scoperta.

Questi risultati sono interessanti perchè possono richiamare alla memoria la distribuzione dei gruppi sanguigni nel nostro Paese. Il gruppo A è maggioritario al Nord con una presenza del 44% nella popolazione, seguita dal gruppo 0 (40%). La stessa distribuzione si registra al centro con il gruppo A presente nel 45% della popolazione ed il gruppo 0 nel 39%. Nel meridione del Paese, la distribuzione dei gruppi sanguigni cambia sostanzialmente, con il gruppo 0 presente nel 41% della popolazione, seguito dal gruppo B (nel 28%), mentre il gruppo A ha una penetrazione molto inferiore, del 19%.

Questo diverso impianto genetico su base geografica può fornire una spiegazione, sia pur parziale, della relativa paucità di forme gravi di COVID-19 registrate al sud; un’incidenza che non è riuscita a mettere in crisi le strutture di terapia intensiva, certamente molto carenti.

Tutto genetico?

E’ ovvio che, se la mia ipotesi fosse giusta, questa diversità genetica servirebbe a giustificare solo una piccola parte della differenza che abbiamo registrato in Italia sulla gravità di presentazione della malattia. Molti studi di questo tipo (genome wide association) documentano influenze genetiche che, quando quantificate nel rapporto con l’ambiente (abitudini di vita, dieta, esercizio, inquinamento, geografia, ecc.), dimostrano un peso relativo. Studi sull’interazione tra geni ed ambiente delle caratteristiche cardiovascolari di popolazioni (di cui ho esperienza diretta) dimostrano che, anche in presenza di gruppi etnicamente omogenei, la “predisposizione genetica” non pesa per più del 20% sulla comparsa di fenomeni patologici che possono colpire i singoli individui. Nel caso di malattie trasmissibili, ovviamente il conto va fatto anche con la capacità e la rapidità di diffusione dell’agente infettivo. A volte però la combinazione tra genetica e fattori ambientali amplifica gli effetti della malattia, ben oltre quella che potrebbe essere considerata una sommatoria.

Nel caso del COVID-19, certamente la scoperta di una possibile suscettibilità genetica è importante e lo è ancora di più il rapporto con i gruppi sanguigni, che rappresenta l’espressione fenotipica (cioè il fenomeno percepibile) del modello genetico di suscettibilità. Ed è importante anche perché trova un riscontro nella distribuzione dei gruppi sanguigni in Italia e nella possibile relazione con la gravità della presentazione della malattia. Ma è anche chiaro che senza il lock-down precocissimo attuato in Campania e nelle altre regioni del sud, il contenimento delle manifestazioni gravi della malattia sarebbe stato molto più complicato ed è possibile che anche i sistemi sanitari del sud avrebbero collassato.

Però, si badi bene, qui si parla di manifestazioni gravi della malattia, non della sua incidenza nella popolazione, che in Campania e nel sud è di fatto nascosta dalla decisione di eseguire un numero risibile di tamponi, contro tutte la raccomandazioni (ricordate le tre t di Vespignani: testare, tracciare e trattare?) e non so bene se per scelta politica o per scelta (incomprensibile) degli “esperti” a cui si sono rivolte le regioni. E’ un fatto che alla luce dei dati emergenti sarebbe stato importantissimo studiare il rapporto tra incidenza reale della malattia e percentuale di casi gravi per capire se, effettivamente, esiste una distribuzione diversa nel Paese e per cominciare a capire perché. Ed invece si è scelto il caos, con il solo Veneto che ha deciso di attuare una politica di rigoroso controllo epidemiologico.

Il caso della Diamond Princess.

Eppure, specie alla luce di queste nuove informazioni del potenziale impatto genetico sulla severità della malattia, avere un quadro preciso dello spettro di gravità dell’infezione e della sua frequenza in assenza di sintomi avrebbe aiutato moltissimo da tutti i punti di vista, organizzativo, preventivo ed informativo e sarebbe stato fondamentale per tirare le somme sia sul tasso di fatalità ospedaliera sia sulla mortalità generale.

La storia della nave da crociera Diamond Princess fornisce un esempio di cluster di malattia in una popolazione abbastanza omogenea ed una ottima possibilità di stimare l’estensione del contagio anche quando si presenta privo di sintomi, cosa molto insidiosa, perché in quel caso tutti i passeggeri ed i membri dell’equipaggio hanno fatto i tamponi (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2013020?query=TOC).

Sulla Diamond Princess 712 persone tra i 3711 passeggeri e membri dell’equipaggio sono stati infettati dal virus SARS-CoV2 (19%), in una condizione di lock-down molto precario. Tra di esse, 410 (cioè ben il 58%) erano asintomatiche al momento del tampone effettuato sulla nave. Novantasei di queste persone infettate ma senza sintomi, insieme ai loro 32 compagni di cabina risultati negativi sulla nave, furono trasferite in un ospedale in Giappone in osservazione. Segni e sintomi clinici di COVID-19 successivamente comparvero in 11 di queste 96 persone, da 3 a 7 giorni dopo il tampone effettuato a bordo (quindi più che asintomatici risultarono presintomatici al momento del tampone). Otto dei loro 32 compagni di cabina con tampone negativo sulla nave si positivizzarono entro 72 ore dall’arrivo in ospedale, ma rimasero asintomatici. Complessivamente su 104 persone con tampone positivo ed inizialmente asintomatiche, 93 rimasero asintomatiche (ben il 90%).

L’analisi dei dati della Diamond Princess dimostra che il numero dei contagiati senza sintomi di malattia può essere superiore al 50% e che la probabilità che si rimanga asintomatici dopo un tampone positivo effettuato in assenza di sintomi è molto elevata. Questa ampia parte di popolazione mantiene però capacità infettanti, benchè probabilmente minori rispetto a chi ha sintomi di COVID-19. Le persone infette ed asintomatiche rappresentano e rappresenteranno un rischio non facilmente eliminabile con cui fare i conti, ma naturalmente noi non sappiamo quanti sono e quanto vasto può essere questo rischio, né nelle zone ad elevato tasso di contagiosità, né in quelle che in cui il contagio sembra (e sottolineo il sembra) più contenuto, perché non mi risulta si stia campionando in maniera opprtuna la popolazione.

I nuovi casi in Cina, quelli in Germania, a Roma, ed il perdurare incontrollato dell’epidemia in Lombardia devono essere monito per tutti. L’unica possibilità che noi abbiamo è di imparare a convivere con il virus, convincendoci che le nostre abitudini sono cambiate e che non si tornerà indietro facilmente finchè non sarà disponibile un vaccino per la distribuzione di massa.

Andrebbe spiegato alle istituzioni che impongono regole, che per far rispettare le disposizioni è necessario che queste siano ragionevoli e sostenibili, altrimenti succede quello che è successo a Napoli dopo la partita di finale di Coppa Italia, e si grida allo scandalo, malgrado i circa 250 ammalati (su 6 milioni di abitanti) che in questo momento sono registarti in Campania. La stampa non grida allo stesso modo, però, quando questo succede a Milano in una regione che di ammalati ne conta 15000 (su 10 milioni di abitanti), circa 35 volte in più che in Campania. Che senso ha imporre le stesse regole (alcune delle quali demenziali) in contesti così differenti, regole che, a volte, sono anche più restrittive in regioni in cui ci si potrebbe rilassare molto di più (vedi la Campania ed in generale il sud Italia)? Questo caos non sarà a lungo sostenibile.

Image by Pete Linforth from Pixabay

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Giovanni De Simone
Già Professore Ordinario di Medicina Interna, Università Federico II di Napoli; Già membro dello Statistic Committee dell’American Heart Association. Professore Associato di Medicina, Cornell University Medical College, New York, USA; Presidente del Council on Hypertension dell'European Society of Cardiology. Editorialista per diverse testate on line, ha scritto anche per Repubblica ed il Corriere.

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